През колапса на неолибералните реформи до неизбежния завой към социалната държава
Здравната система преди "демократичните реформи" имаше своите недостатъци, но имаше и сериозни предимства, основното от които беше нейният дълбоко социален характер.
С предприетата здравна реформа не се положиха усилия да се съхрани позитивното от българското здравеопазване и да се опрем на историческия опит и традиции. Този подход не позволи да се анализират предприеманите промени в здравните системи на развитите страни в настоящия етап. Така беше пропуснат историческия шанс да надградим и развием системата.
Какви са причините за незадоволителните резултати.
Всяка здравна реформа, за да бъде успешна преследва няколко основни цели:
- осигуряване на гражданите по-добри възможности за избор на качествени здравни услуги;
- по-ефективно управление на все по-ограничените в глобален план здравни ресурси;
- по-справедливо възнаграждение на здравните специалисти в зависимост от реалния принос на всеки за подобряване на здравните показатели на населението.
Основната причина за неуспехите по пътя на реформиране на здравната ни система е подмяната на целите със средствата на реформата.
Политиците на прехода бяха пленени от атрактивни средства като смяна на модела на финансиране от данъчен с осигурителен, свободен пазар, свободен избор на лекар, договаряне на обем и цени на здравните услуги, преструктуриране. Тези средства водеха до постигане на единствената цел - разграждане на съществуващата система за здравеопазване, вместо нейното развитие и адаптиране към новите обществени и икономически реалности. Всичко това бе възможно да се случи поради липса на всякакви експертни и научни доказателства за необходимите реформи в здравната система преди тяхното начало и на ефективна система за публичен контрол върху хода и резултатите. Българското общество днес заявява открито своята оценка за резултатите от реформите в здравния сектор - недоволни са гражданите, недоволни са и голяма част от медицинските специалисти.
Подменените цели на реформата доведоха до фетишизиране на смяната на модела на финансиране с осигурителен и възложиха на него автоматично решаване на всички проблеми на системата и на общественото здраве. Самата смяна на модела на финансиране завари и обществото и здравната система еднакво неподготвени. Едните очакваха да получат много повече и по-качествени здравни грижи, а получиха по-малко, силно бюрократизирани и на по-ниско професионално ниво. Лекарите виждаха в новия финансов механизъм панацея за решаване на финансовите проблеми на здравеопазването и на самите тях. Поради това те очакваха готови рецепти и не търсеха възможности за организационни решения на повечето от съществуващите в здравеопазването проблеми, които самите те могат да решат.
Пазарната стихия, която превърна българското здравеопазване в аритметичен сбор от търговски субекти и всички лекари в търговци, закономерно натовари обществото с пъти повече разходи за здравеопазване, чието качество се движи пропорционално на разходите, но в обратна посока. Идеята за
по-малко държава и повече пазар в здравеопазването
доведе до липса на всякаква държавност в системата. Вместо развитие и усъвършенстване на здравната система в интерес на болния човек, ние постигнахме единствения резултат - разгром на общественото здравеопазване и тежко комерсиализиране на цялата система. Липсата на адекватен контрол върху разходите за здравеопазване, води до генериране на ежегодни дефицити в системата, които се използват като мотив за изискване на доплащания от пациента без всякакво нормативно основание. Стотици хиляди граждани без доходи на практика са лишени от достъп до здравеопазване.
Ликвидирахме поликлиниките и позволихме лекарски кабинети в гаражи и гарсониери и то в 21 век. Разрушиха се всички структурни и организационни връзки в системата, което води до дезинтегриране на здравните грижи. Безконттролното и немотивирано от страна на държавата разкриване на нови частни болници и то само в големите градове, освен че натоварва обществото с излишни разходи има за последствие миграция на медицинските специалисти към тях и създаване на сериозни дефицити от кадри дори в областните градове. Като прибавим към това изтичането на медицински специалисти извън страната, скоро ще се озовем в ситуация на тежък дефицит и в количествен и в качествен аспект, както на медицински сестри, така и на лекари. В здравната система липсват всякакви регламенти за какво пациентът трябва да доплаща когато боледува, след като си е заплатил здравните вноски. Натоварихме го да плаща за избор на лекар и медицински екип, а вече и за сестра и санитар. Поради това, че НЗОК не заплаща всички медицински изделия при болнично лечение се разгърна широко творчество на болничния мениджмънт да се заплащат от гражданите огромни суми при тежки заболявания, а дори и анестезии при определени манипулации. Под рубриката на „подобрени битови условия“
ползването на самостоятелна стая в болниците е на цена по-висока от пет звезден хотел.
След като пропиляхме достатъчно време в доказване на несъстоятелната теза, че пазара ще реши всички проблеми на здравеопазването, е време експерти, управляващи и опозиция отговорно да подходим към нетърпящите отлагане проблеми на българското здравеопазване. Трябва да намерим решение на дисбалансите в приходи и разходи за здравеопазване. Структурните и управленски проблеми на системата няма да решим с безконтролното откриване на нови болници, нито с непрекъснати смени на директори в обществените лечебни заведения. До кога бедна България ще продължава да готви медицински специалисти за богата западна Европа, как да задържим младите лекари в страната? Видно, това не може да стане, докато не се изработи методика за формиране на работните заплати в обществения здравен сектор, която да премахне огромните разлики в заплащането между отделните специалисти, някои от които са петцифрени суми и не гарантираме привлекателно кариерно развитие за лекарите и специалистите по здравни грижи. Всички политически партии остро се нуждаят от надпартийна професионална дискусия по тези проблеми и от консенсусни решения за развитие на българското здравеопазване, а не от законови поправки «на парче», които не само, че няма да решат нито един от поставените проблеми, а ще създадат нови, което обществото няма да приеме.
Финансирането на здравната система се нуждае от сериозен анализ на необходимия и възможен размер на средствата за здравеопазване и на резултатите от сменения модел. Нека погледнем финансовите параметри на здравеопазването в някои Европейски страни и преценим къде се намираме ние и какво трябва да направим. Средно за страните от ЕС се отделят около 8,9% от БВП за здравеопазване (Евростат). Германия изразходва 11% от БВП на страната, 3973 евро на глава от населението, при 13% от общите разходи за сметка на пациента; Франция съответно изразходва 11% от БВП, 3582 евро на човек при 7% лично участие; Унгария - 7,2% от БВП, 757 евро на човек, 28% лично участие; Чехия - 7,6% от БВП, 1125 евро на глава от населението, 13% лично участие; България 8,5% от БВП, 504 евро на човек, 48% лично участие на пациента - най- високият процент в ЕС.
Европейският път на развитие на страната налага да се запази и развива солидарния модел на здравно осигуряване. Ниският брутен продукт на страната, а не процентът от него, е причина за невъзможността да се съизмерваме с европейските разходи за здравеопазване. За да се доближим до системите за финансиране в ЕС, трябва да се увеличат публичните разходи за здравеопазване и да се намалят личните разходи на гражданите, като държавата заеме своето място на равностоен участник в осигурителния процес по отношение на лицата, които тя осигурява. Тя трябва да преразгледа категориите граждани, за които е поела ангажимента да заплаща здравни вноски, да се освободи от заплащането за лица с високи доходи, за да поеме своите ангажименти към социално слабите категории граждани. Недопустимо е държавата да заплаща здравни вноски за 2/3 от населението на страната и да внася 1/3 от бюджета на НЗОК. Не бива в търсене на решения на финансовите проблеми на здравеопазването да се заиграваме с внушения, че т.нар. демонополизация на НЗОК е панацея. Преди да говорим по тази тема трябва добре да изучим Американския и някои Европейски модели на финансиране на здравеопазването и да си отговорим на въпроса за позитивите и негативите, които ще трябва да понесе обществото от поредния експеримент на сляпо.
Опитът чрез смяна на модела на финансиране от данъчен с осигурителен да се решат всички проблеми на здравната система се оказа неуспешен. Проблемите на собствеността, на структурата, на управлението на системата на макро и микро ниво остават нерешени. Конституционните права на българските граждани на достъпна медицинска помощ и здравно осигуряване са вменени в дълг на държавата и тя не може повече да абдикира от решаването на тези наболели проблеми. Възможните решения са много. Въпрос на политическа воля е проблемите да бъдат ясно дефинирани, да се предложат за професионален и обществен дебат възможните решения и да се поеме политическата отговорност за избора. Освен проблемите на здравното осигуряване няколко проблеми на системата трябва да получат спешен политически отговор и решения.
Няма аналог в Европа здравната система да е аритметичен сбор от търговски субекти,
които в над 90% ползват обществен финансов ресурс, както и доказателства, че тази структура влияе позитивно върху организацията и качеството на здравното обслужване. Търговският статут на лечебната мрежа доведе до сериозни деформации в мисленето както на мениджмънта, така и на цялото медицинско съсловие. Твърдението, че основната причина за лошото състояние на здравеопазването е недостигът на средства е невярно. Основната причина е организационния и управленски хаос в системата, разрушените връзки между отделните нейни структури. Финансовите проблеми са на втори план.
Структурната реформа на здравеопазването се извършва стихийно, без ясна цел и очакван резултат. Извън болничната помощ е приватизирана във висока степен като дейност, а болничната помощ се развива в посока на непрекъснато разкриване на нови болници с профили към атрактивни клинични пътеки и локации само в големите градове, в отсъствие на всякаква обосновка за тяхната необходимост. Този процес води до разграждане на обществената система за сметка на частния сектор. Констатацията от някои автори, че реформата в извънболничния сектор е приключила, изисква задълбочен анализ на резултатите. Ако целта е била да се ликвидират обществените поликлиники, тя във висока степен е постигната. На тяхно място имаме раздробена извънболнична помощ, която не може да предостави комплексна медицинска услуга, каквато е целта на промените в здравните системи в развитите страни. Най-страшното, докъдето вече сме стигнали по пътя на здравната реформа е това, че забравихме какви са основната категории, с които борави здравеопазването - човешки живот, морал и професионализъм за неговото спасяване. Някой от политиците ни задава ли си въпроса какво правят хората в селата, които нито имат транспорт, нито пари за транспорт, нито лекар? Общинските болници загинаха, загиват и голяма част от областните - Видин, Ловеч, Враца и много други. Какво правят хората от населените места там, как достигат до лекар? Каква медицинска помощ получават, когато за редица заболявания има голямо значение т.нар. златен час – първият час, който е решаващ - инсулти, инфаркти. Какво се случва с тези хора, когато те нямат лекар, към когото да се обърнат. Или какво правят хората, които нямат доходи, нямат и здравни осигуровки. Единственият им контакт със здравната система е спешната помощ. Тя е жертва на сгрешената здравна реформа, защото поема всички случаи на здравно неосигурени лица, на неотложната помощ - температурни състояния, колебания в кръвното налягане и др., които се поемаха от
поликлиниките, но тях днес ги няма.
Държавата ни обаче продължава да плаща на сто процента от нашите данъци осигуровките на хора, които официално от телевизионните екрани казват, че получават 7000 лева заплата. Говоря за държавните служители, служителите на Министерство на отбраната, на МВР, съдебна система. Но на хора, които нямат никакви доходи, които са продължително безработни, повече от една година, никой не заплаща здравните осигуровки.
Що за солидарна система и за солидарно общество сме, когато допускаме всичко това.
Болничната медицинска помощ е в най-сложна ситуация. Свободната стопанска инициатива в болничното строителство доведе до излишно нарастване на броя болници и болнични легла. През 2001 г. в страната е имало 149 болници; през 2016 г. техния брой е 365. По брой на болнични легла 713 на 100 000 население сме над средните показатели за страните от ЕС - 521 на 100 000. Тревожни са регионалните диспропорции в разпределението на болничните легла. По данни на НСИ, при средно за страната 713 легла/100 000 население, над този показател са Враца - 790 легла; Габрово - 820 легла; Кюстендил - 820 легла; Ловеч – 800 легла; Пазарджик - 840; Пловдив - 920; Смолян - 930; Ст. Загора - 840; София-град на този фон е само със 740 легла. Региони като Видин са с 410; Добрич - 410; Перник - 380; Разград - 480; Силистра - 440; Хасково - 470; Ямбол - 360. Болничната помощ нормативно е достъпна за всички задължително здравноосигурени лица. Ограничения в достъпа до болнична помощ за редица случаи произтичат от това, че съответната болница е изчерпала лимита си и че НЗОК не покрива разходите за медицински изделия. Всяка болница прави своя интерпретация на този запис и всеки лекар определя вида, цената дори фирмата доставчик на въпросните изделия. Този порочен начин на снабдяване в болниците, освен че затруднява болните, крие в себе си високо ниво на скрита корупция, особено като се има впредвид, че никой не знае цената на тези медицински изделия в страната. Заплащането на медицинските изделия от пациента при ценовия хаос се представя като негов избор. Липсата на регламент относно вида медицински изделия и тяхната цена, които НЗОК не заплаща при болнично лечение, е въпрос на политическо безхаберие и на многобройни лобистки интереси. Как може пациент, на когото му предстои операция,
да си избере какъв да бъде стендът, какъв да бъде пиронът, ставата?
Какво разбира болният човек от това? Нали трябва да се направи най-доброто, което не е и най-скъпо за обществото? Изборът го прави лекарят. Именно това е монополът на лекаря над неговия пациент и това е най-големият грях – да се експлоатира този монопол. И ние сме допуснали никой в България да не знае дори каква е цената на тези медицински изделия. Тя не е публично достъпна. И срещаме един и същи продукт да се продава на всякакви цени, или в бедна България да струва 1000 лева, в богата Германия да струва 60 лева. Какъв е проблемът на държавата да накара производителите да регистрират производствената цена на медицинските изделия? Тогава ще има някаква разумна надценка, но ще знаем, колко е. Защо не се решава този проблем - защото сме бедни или защото сме безчувствени и безхаберни? Не заплаща обществената система, заплаща за тези изделия пациентът, поради което политиците не се вълнуват, че той много често не може да заплати за спасяване на собствения си живот или този на детето си.
Въведеният от тройната коалиция „избор на екип”, а от правителството на ГЕРБ и на сестра и санитар, от право на пациента се превърна в негово задължение. Изборът на екип може да служи единствено като система за вътрешна оценка в ЛЗ на натовареността на всеки лекар при формиране на индивидуалното му трудово възнаграждение, за което не трябва да заплаща пациента, а този критерий трябва да бъде елемент от единна методика за формиране на трудовите възнаграждения на работещите в обществената здравна система, която МЗ е длъжно да изработи. С липсата на всякакъв регламент за формиране на работните заплати в обществената система, се допусна разлика в месечните възнаграждения между отделните медицински специалности от трицифрени до пет цифрени суми, което доведе до тежък дефицит на определени специалисти - патоанатоми, педиатри, анестезиолози и др.
За ограничаване на излишните разходи е необходимо да се централизират доставките на медикаменти, консумативи и апаратура за обществената болнична система. Провежданите обществени поръчки във всяка болница водят до високи цени, излишен труд и време за провеждането им и до дефицити породени от процедурите по тях. Тази теза не е реминисценция от миналото, а Европейска практика на настоящето.
