Нова Зора

През колапса на неолибералните реформи до неизбежния завой към социалната държава

Продължение от брой 19

Структурата на всяка здравна система се определя не от пазарни, а от реалните потребности на населението от медицинска помощ. МЗ е длъжно да изработи националната здравна карта и да я предостави на областите и общините като стандарт за преструктуриране на здравната система. Националната здравна карта трябва да се изработи с разбирането, че тя включва оптималния необходим брой специалисти и болнични легла, които ще се финансират с обществени средства. Неверен подход е преструктурирането на обществените болници да се изразява в съкращаване на легла и персонал и закриване на отделения, защото това води единствено до лишаване на населението от цели профили на медицината, но не влияе съществено на разходите, голяма част от които са постоянни (ток, вода, отопление) и като краен резултат отново ще доведе до закриване на цялата болница.

Строителството на нови болници не може да продължава като свободна стопанска инициатива, а трябва да се допуска единствено в контекста на обективна необходимост, когато ще се финансират с обществени средства. В противен случай ще наблюдаваме свръх концентрация на болници в големите градове и лишаване на населението от лекари и болнична помощ не само в общините, но и в някои областни градове.

Управлението на здравната система е на критично ниско ниво.

Проблемите са както на макро, така и на микро равнище - лечебни заведения. Дефицитът на управленски знания и практики е виден, но не е единствената причина за неефективните решения. Твърде много политически, лични и корпоративни интереси оказват влияние върху тези решения. Контролът на собственика – държава и общини върху излъчените от тях управляващи, липсва. Управленските решения на финансовия дефицит в обществените болници се свеждат единствено до поетапно закриване на отделения до степен на пълна деградация на болниците. И това става под ръководството на Министерството на здравеопазването, защото то управлява държавните болници. Защо неговите представители в тези болници не виждат, че закупуваната апаратура е в пъти на по-висока цена от същата в частните болници, че аспиринът в две съседни болници е на коренно различни цени, а заплащаните от НЗОК медикаменти с десетократни разлики в цените между отделните болници? Когато трябваше да се организира системата за справяне с пандемията от коронавируса, възложихме всички отговорности на обществената здравна система, на същите тези болници, които десетилетия наред обезкървяваме кадрово, технологично и битово.

Къде са частните болници?

Това е толкова абсурдна ситуация, която вече продължава повече от двадесет години. Учудващо е, че системата издържа все още. Не искам да говоря за управленското творчество за взимане на пари от  пациентите – 2336 лв. за предоперативна консултация; 1400 лв. за раждане, 500 лв. такса битово обслужване и хиляди други. За всичко това МЗ е сезирано с официални документи. И каква е реакцията - липсва. Къде е държавата, която по конституция е задължена да се грижи за здравето на гражданите?

Къде е опозицията в парламента да контролира действията на управляващите и да предлага обществено полезни решения? И сега всички са изненадани, че се надига лавина от фалити на цялата система на държавните болници.

Извънболничната помощ отдавна е приватизирана. Наскоро Лекарският съюз изрази загриженост затова, че специализираната извънболничната помощ – кардиолози, хирурзи, невролози, които работят само в медицинските центрове, били откъснати от болниците. Че същият този Лекарски съюз навремето забрани болниците да имат поликлиники, защото били монополисти, разполагайки с много кадри. И след двадесет години започваме да мислим какво се случва, след като разкъсахме връзките между болнична и извънболнична помощ. Какъв хирург може да бъде един хирург, който няма контакт с болницата? Той се деквалифицира. Не може специализираната извънболничната помощ да бъде изцяло откъсната от болницата, защото това влияе зле на квалификацията на кадрите. В анатемосаната система Семашко, поликлиничните лекари дежуряха в болница, болничните специалисти излизаха и в поликлиниките да консултират по-тежката патология – това беше приемственост и беше в полза на болните хора. Сега всички са търговци. Насила ги направихме търговци. Единственият мотив, който движи здравната система, са парите. Пари и оборот на пациенти за пари – това е мисленето в здравеопазването, както на мениджмънта, така и на голяма част от работещите специалисти. А никой ли не вижда диспропорциите? Управляващи и опозиция защо не се информират какви са заплатите в болниците, най-вече на лекарите? Защо не видят диспропорциите между това заплатата да е 1000 лева и 20, 30, 50, 70 хиляди лева? Затова сестрите са с по 600 лева заплата и напускат. Да, обществените средства за здравеопазване са недодатъчни. Не можем да се сравняваме нито с Германия, нито с Франция. Те отделят малко повече от нас, но имат много голям брутен продукт. И тогава на глава от население тези пари са много повече.

Такова комерсиално здравеопазване, каквото е у нас, няма в Европа.

Най-комерсиалната система, каквато е американската, част от нейните болници са „нон профит”, не работят на печалба. У нас от обикновения лекар до най-голямата болница, всички са търговски дружества, работят за печалба и ползват обществен ресурс. Не зная дали настоящата пандемия ще ни отвори очите и умовете да разберем, че здравната система е елемент от системата за национална сигурност на страната и частните структури в нея нямат такива ангажименти, за да възстановим обществения статут на здравната система и да я направим пригодна да реагира на всички предизвикателства, пред които ще ни изправя бъдещето относно здравето на българските граждани. Имаме красноречиви доказателства как се справят с пандемията здравните системи на Китай, Русия, Германия, Южна Корея и тези на САЩ, Италия, Испания и да намерим верните управленски решения за нашето здравеопазване. Американската система е с най-големи разходи и се справя най-зле с пандемичната обстановка. Видно парите не са единственото условие за добро здравеопазване. Лошото управление на обществената здравна система се използва като мотив за промяна на собствеността. Нито една западноевропейска държава не предлага решения на управленските проблеми в общественото здравеопазване чрез приватизация. Сега всички те извадиха поуки от пандемията и предлагат промени в здравните системи, в аспект на укрепване на общественото здравеопазване.

Кадровият проблем в здравната система е сериозна заплаха за цялото общество. Необходимият брой медицински сестри е гарантиран наполовина. Възрастовата структура на практикуващите лекари отдавна надвишава допустимите граници. За младите нито е създадена устойчива система за специализация, нито сериозна перспектива за кариерно развитие, която да ги задържи в страната.

Здравните реформи в развитите страни имат една ключова дума и тя е пациент. За съжаление, в реформата на българското здравеопазване, тази дума е забравена. Този подход на промени в здравеопазването неминуемо води до криза в достъпа до здравни грижи, което обезсмисля всяка реформа. С висока доза обществена отговорност и професионално неудовлетворение трябва да признаем, че нашето здравеопазване днес е по-малко солидарна, по-малко справедлива и по-трудно достъпна система за българските граждани, в сравнение със здравеопазването преди началото на промените. Ако този извод е верен, не трябва да възприемаме като еретична мисълта за търсене на генерални промени в здравната система на най-бедната страна в Европа. Обобщените измерения на социалната политика в страната и реформите в здравната система, са следните:

- Демографска катастрафа:

2018 г. населението в Република България е под 7 млн. души, а прогнозата за 2040 г. – под 5 млн. българи;

висока обща смъртност (15%) - далече над средните данни за Европа;

висока заболеваемост от социално значими болести.

- Силна деградация на качеството на жизнената среда и нездравословен начин на живот. Ниско ниво на здравното образование.

- Липса на индивидуална и масова профилактика и диспансеризация.

- Неефективно функционираща здравна система.

- Драстично нарастване на разходите за здраве с постоянно влошаване на здравните показатели.

- Трайна тенденция за дискриминация на пациентите по финансов и териториален признак.

- Ежегодно драстично нарастване на задълженията на държавните и общински лечебни заведения към доставчици на медицински услуги, лекарства и медецински изделия, и на НЗОК към осигурителните системи в страните от ЕС.

- Нарастващо недоволство на гражданите на Република България от организацията и качеството на медицинското обслужване.

- Масово емигриране на медицински специалисти поради липса на достойно заплащане на техния труд и условия за кариерно развитие.

Провежданата здравна политика в България, съпоставена с тенденциите на развитие на здравните системи в Западноевропейските страни, задължава да поставим въпроса - здравната реформа доближава ли ни до модела на здравеопазване в “държавите на благоденствието” или следва диктата на глобалния пазар на “социални услуги”? Отговорът на този въпрос е сериозно предизвикателство пред политиците.

Основните промени в здравната система трябва да са насочени към:

1. Мерки за подобряване на организационното състояние на здравната система:

с повишени изисквания към лечебните заведения за извънболнична помощ да се постигне целта за нейното интегриране и предоставяне на комплексно медицинско обслужване. Стимулиране на местните власти към развитие на общинските поликлиники;

възлагане на неотложната медицинска помощ на общопрактикуващите лекари с цел тяхното обединяване в групови практики и разтоварване от несвойствена дейност на спешната медицинска помощ (СМП);

кадрово и технологично укрепване на СМП;

ограничаване на строителството на нови болници, които ще ползват обществен ресурс и привеждане структурата на болничната помощ към реалните потребности на населението за всеки регион и за страната като цяло;

премахване на търговския статут на лечебните заведения, които ползват обществени средства;

към структурата и управлението на обществените болници да се подходи отговорно с разбирането, че те са елемент от системата за национална сигурност на страната.

2. Мерки за подобряване финансирането на здравната система:

увеличаване на публичните разходи за здравеопазване и намаляване дела на личното участие на пациента;

освобождаване на държавата от задължението да заплаща здравните вноски на категории граждани с доходи и ангажирането й със здравното осигуряване на лицата без доходи;

ясно формулиране на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, с включване в него и на медицинските изделия на база актюерски разчети относно необходимите средства и размер на здравната вноска за неговото обезпечаване;

обективизиране на разходите по съответните клинични пътеки и на база достоверни данни преразглеждане на избраната система за финансиране на болничната помощ;

нормативно регламентиране на услугите, за които лечебните заведения, финансирани с публични средства, могат да получават доплащане от пациента или други източници;

засилване на контрола върху разходите на лечебните заведения и възлагането на контрола и върху качеството на медицинската дейност на НЗОК;

възстановяване на централизираното снабдяване на обществените болници с медикаменти, консумативи и апаратура с цел освобождаване на лечебните заведения от безконечни тръжни процедури, намаляване и уеднаквяване на цените на доставките между отделните болници;

създаване на държавен фонд, който на база изработени стандарти да финансира технологичното оборудване на болничните лечебни заведения, финансирани с обществени средства, с цел избягване на излишното закупуване на скъпоструваща апаратура и уеднаквяване на медицинското оборудване в зависимост от профила и категорията на болничното лечебно заведение;

въвеждане на лична здравна карта, която да съдържа здравното досие на пациента и разходите за диагностика и лечение;

3. Мерки за кадровото обезпечаване на системата и кариерно развитие на кадрите:

-   изработване от МЗ на методика за формиране на работните заплати в обществената здравна система и откъсване на възнагражденията на персонала  в  болничната система от приходите на болницата;

обвързване на медицинското образование по държавна поръчка за лекари и специалисти по здравни грижи, с договор за работа в страната за определен период след приключване на образованието;

улесняване на процеса на следдипломна квалификация и придобиване на специалност, с държавно гарантирано месечно възнаграждение за специализантите, премахване на ограниченията в броя специализанти от страна на медицинските университети и обвързване на специализацията по държавна поръчка с последваща работа в страната;

изработване на изисквания и оторизиране на медицински структури, които да удостоверяват владеенето на определена диагностична и терапевтична методика от всеки лекар;

4. Цялостно преразглеждане на лекарствената политика в страната:

въвеждане на единни цени на лекарствата в аптечната мрежа;

намаляване ставката на ДДС върху лекарствата;

насочване на реимбурсната политика на НЗОК към социално значимите заболявания, към генерични форми и договаряне от НЗОК на преференциални цени за реимбурсираните* медикаменти;

ангажиране на етичните комисии на съсловната организация на лекарите в решаване проблема на финансовото обвързване на лекарите с фармацевтичните компании и производителите на медицински изделия и апаратура;

Още преди да е приключила пандемията трябва да се поставят за обсъждане проблемите на здравната система и възможните техни решения. За целта е необходима политическа воля и професионален капацитет към всяка партия, които да откроят проблемите и да предложат решения. Трябва и политическа смелост, за да се елиминират лобистките интереси, защото те са сериозен проблем за намиране на верни решения. Политиците трябва да се откажат от досегашната си практика да се сещат за здравеопазване от избори на избори, да се съобразяват с комерсиалните интереси на определени лобита и съсловия, а да назоват проблемите с истинските им имена и предложат решения с твърдата вяра, че обществото ще ги адмирира.

Проблемите на Българското здравеопазване не търпят отлагане. Решаването само на един от тях не може да доведе до обществено полезен ефект. Те трябва да се разглеждат и решават като комплекс от мерки за подобряване ефективността в здравната система. Видно за всички е, че голяма част от проблемите не изискват финансови средства, а по-скоро социални рецептори за тяхното възприемане и политическа воля за решаването им.

*реимбурсиране - връщане, възстановяване, плащане (на пари); обезщетение (към някого) за нанесени щети или загуби, или вече изразходвани пари – (бел.ред.)

Д-р Мими Виткова е родена в село Макреш, Видинско. В периода 1968- 1974 г. учи медицина във Висшия медицински институт в София. Лекарската й специалност е вътрешни болести – ревмокардиология. Специализира допълнително ехокардиография в град Делфт, медицинска статистика в Москва и здравна икономика в Йорк. От 1975 г. е ординатор в Окръжната болница във Видин, където от 1982 до 1985 г. завежда кардиологичното отделение. От 1990 до 1995 г. е народен представител, а през 1994-1997 г. е член на Висшия партиен съвет на БСП. През 1995-1997 г. е министър на здравеопазването в правителството на Жан Виденов. През 2000-2002 г. е експерт, а след това - изпълнителен директор на Обединения здравноосигурителен фонд „Доверие“.